Aplikasi Lisensi Permainan Arcade

APLIKASI LISENSI PERMAINAN ARCADE

Baru ( ) Perpanjangan ( ) Tanggal Pengajuan: ________

Biaya Lisensi: $150,00 untuk satu permainan. Ditambah $50,00 untuk setiap permainan tambahan (191-6)

Nomor Lisensi: ________ Diberikan: ________

1. Nama dan alamat pemohon: ________________________________________

   Telepon Bisnis #: ____________ Telepon Rumah #: ____________

2. Nama dan alamat pemilik tempat: ________________________________________

3. Alamat tempat usaha yang akan dilisensikan: ________________________________________

4. Nama dagang atau toko, jika ada: ________________________________________

5. Tanggal dan tempat lahir - Pemohon/Pemilik: ________________________________________

6. Nomor SIM: ____________________ Tanggal Kedaluwarsa: ________

7. Nama dan alamat pabrikan: ________________________________________

8. Nama dan alamat distributor: ________________________________________

9. Jumlah uang yang diperlukan untuk mengoperasikan perangkat: ________

10. Berapa banyak mesin tersebut yang akan berada di tempat lisensi: ________

11. Deskripsi Perangkat:

    A. Model #:	______________	______________
    B. Seri #:	______________	______________
    C. Nama Umum:	______________	______________
    D. Dimensi:	______________	______________
    E. Tegangan & Arus:	______________	______________
    F. Biaya per Permainan:	______________	______________

12. Sketsa Denah Lantai:

13. Pernahkah Anda dihukum karena suatu kejahatan? Jika "Ya" berikan rincian lengkap:

    1. Tanggal: ________ Deskripsi kejahatan: ________
    2. Putusan: ________ Saya sepenuhnya menyadari bahwa saya harus mematuhi semua peraturan, regulasi, dan peraturan daerah kota.

LISENSI INI TIDAK DAPAT DIPINDAHTANGANKAN

Tanggal: ________ Tanda Tangan Pemohon: ____________________