Formulir

Formulir

Berikut adalah daftar formulir yang tersedia.

• DFR: Formulir permohonan banding administratif dan sidang
• DFR: Formulir perwakilan resmi untuk cakupan kesehatan
• DFR: Perwakilan resmi untuk SNAP (bantuan pangan) dan bantuan tunai
• DFR: Otorisasi pengungkapan informasi pribadi dan kesehatan
• DFR: Menjadi perwakilan resmi

Semua Kabupaten: Fax: 888-436-9199 atau kirimkan ke kantor kabupaten setempat.

Jika formulir yang dicari tidak ada di bagian bawah, cari di perpustakaan formulir negara bagian.

• Permohonan Indiana untuk SNAP dan Bantuan Tunai (formulir negara bagian 53263)
• Permohonan Indiana untuk SNAP dan Bantuan Tunai (Spanyol) (formulir negara bagian 53622)
• Permohonan Indiana untuk SNAP dan Bantuan Tunai / Pemberitahuan Hak dan Tanggung Jawab (Burma Inggris) (versi 9900360)
• Pertanyaan Legislatif: Otorisasi untuk Bertindak atas Nama Konstituen (formulir negara bagian 54530)
• Pencabutan Otorisasi 51736
• Penerima Pembayaran Pelindung untuk Kartu Hoosier Works 49884 (memungkinkan penerima TANF memberikan izin kepada orang lain untuk menjadi penerima pembayaran pelindung untuk TANF. Penerima pembayaran pelindung juga harus mengisi formulir untuk menerima Kartu Hoosier Works guna mengakses manfaat TANF klien)
• Permohonan Program Tabungan Medicare (QMB, SLMG, QI) 49228 (digunakan untuk mendaftar Program Tabungan Medicare bagi penerima Medicare berpenghasilan rendah untuk membantu membayar premi, koin suransi, dan deductible Bagian B Medicare)
• Permohonan Program Tabungan Medicare SF 49921 (QMB, SLMB, QI) (versi Spanyol)
• Klaim Pembayaran Biaya Pemakaman dan Pemakaman SF 35937
• Rencana Layanan Keluarga Individual Indiana untuk Meningkatkan Kapasitas Keluarga dalam Memenuhi Kebutuhan Khusus Anak 46514
• Hak dan Tanggung Jawab Pencari Kerja Pemohon 48191 (menjelaskan hak dan tanggung jawab penerima TANF & SNAP yang dirujuk untuk mencari kerja)
• Laporan Kehadiran Klien IMPACT - Pelatihan Pendidikan Kejuruan / Pelatihan Keterampilan Kerja 47826
• Laporan Kehadiran Klien IMPACT - Pelatihan Pendidikan Kejuruan / Pelatihan Keterampilan Kerja (Spanyol) 54586
• Tanggung Jawab, Sanksi, dan Hak Klien Sukarela IMPACT 49049
• Tanggung Jawab, Sanksi, dan Hak Klien Sukarela IMPACT (Spanyol) 54465
• Pemberitahuan Hak dan Tanggung Jawab untuk Cakupan Kesehatan 55367
• Pemberitahuan Hak dan Tanggung Jawab untuk Cakupan Kesehatan (Spanyol) 55372
• Perwakilan Resmi untuk SNAP (bantuan pangan) dan Bantuan Tunai (Spanyol) 53461
• Pemberitahuan Hak dan Tanggung Jawab untuk Program Bantuan Nutrisi Tambahan (SNAP) dan Bantuan Tunai 54105
• Pemberitahuan Hak dan Tanggung Jawab untuk Program Bantuan Nutrisi Tambahan (SNAP) dan Bantuan Tunai (Spanyol) 54106
• Perwakilan Resmi untuk Cakupan Kesehatan (Spanyol) 55371
• Perjanjian penyedia pemakaman