Evaluasi Dampak Pergeseran Kasino terhadap Aliran Pasien di Unit Gawat Darurat: Sebuah Studi Percontohan

Abstrak

Tujuan: Permintaan akan layanan gawat darurat telah menyebabkan peningkatan jumlah dokter yang mengalami kelelahan kerja. Tingkat kelelahan di kalangan dokter gawat darurat secara konsisten melebihi spesialisasi lain, dengan kerja shift menjadi kontributor besar. Penjadwalan pergeseran kasino telah mengatasi masalah ini di beberapa unit gawat darurat (UGD). Penjadwalan pergeseran kasino dimodelkan berdasarkan teori ritme sirkadian yang menunjukkan bahwa tidur jangkar membantu mempertahankan ritme sirkadian dan menormalkan pola tidur. Untuk memperhitungkan hal ini, model pergeseran kasino menjadwalkan cakupan semalam dengan dua shift enam jam, untuk memungkinkan kedua dokter mendapatkan tidur dalam periode jangkar pukul 01.00 hingga 06.00. Meskipun manfaat model ini telah ditunjukkan terkait kesejahteraan dokter, masih sedikit bukti yang menilai apakah model ini memengaruhi ukuran kualitas seperti aliran pasien. Mengingat pentingnya aliran pasien bagi fungsi UGD, tujuan studi kami adalah untuk menentukan efek uji coba pergeseran kasino pada variabel aliran pasien semalam di UGD tersier.

Metode: Kami melakukan analisis retrospektif data administratif untuk variabel aliran pasien semalam (pukul 22.00 hingga 10.00) selama periode intervensi pergeseran kasino dua bulan (9 September 2019 hingga 4 November 2019) dibandingkan dengan periode kontrol di sebuah UGD di Kanada Timur. Kami menganalisis berbagai ukuran aliran pasien untuk pasien yang datang pada malam hari antara pukul 22.00 hingga 10.00 selama periode studi. Ukuran hasil primer adalah waktu tunggu (WT), lama tinggal (LOS), dan tingkat rawat inap.

Hasil: Dari 19.170 kunjungan pasien, 16.787 memenuhi kriteria inklusi. Median WT semalam untuk periode intervensi pergeseran kasino lebih lama yaitu 68 menit (rentang interkuartil (IQR) 31-154 menit), dibandingkan dengan 51 menit (IQR 21-104 menit) pada kelompok kontrol. LOS untuk intervensi adalah 217 menit (IQR 132-358 menit) dibandingkan dengan 195 menit (IQR 112-336 menit) untuk kontrol. Ada 166 rawat inap/bulan selama uji coba, dan 193 rawat inap/bulan selama periode kontrol 10 bulan.

Kesimpulan: Dalam studi kami, indikator aliran pasien median WT dan LOS lebih lama pada periode intervensi pergeseran kasino dengan perbedaan absolut masing-masing 17 menit dan 22 menit. Sebagai konsep yang relatif baru dalam penjadwalan kedokteran gawat darurat, dampak model pergeseran kasino terhadap kesejahteraan dan efisiensi UGD memerlukan penyelidikan lebih lanjut mengingat potensi manfaatnya pada profesi yang rentan terhadap kelelahan.

Pendahuluan

Dokter gawat darurat berusaha memberikan perawatan yang berkualitas tinggi, aman, dan tepat waktu bagi pasien mereka. Hal ini menjadi semakin sulit karena sistem kita menghadapi ketidaksesuaian antara permintaan pasien dan kemampuan unit gawat darurat (UGD) untuk memberikan perawatan akibat aliran pasien yang buruk dan kepadatan departemen. Kepadatan telah dikorelasikan dengan penurunan kualitas perawatan pasien, keterlambatan dalam penilaian dan pengobatan, serta peningkatan mortalitas.

Permintaan saat ini untuk perawatan gawat darurat mengakibatkan peningkatan jumlah dokter gawat darurat yang mengalami kelelahan kerja dan akhirnya meninggalkan profesi. Lingkungan stres tinggi, kerja shift, dan jam kerja panjang semuanya berkontribusi sebagai pemicu stres dalam kehidupan dokter gawat darurat. Efek dari waktu ke waktu dapat merugikan kesehatan dan mereka yang mengalami gejala kelelahan lebih cenderung meninggalkan praktik, pensiun dini, atau mengurangi jam klinis mereka. Kontributor signifikan terhadap kelelahan dokter gawat darurat adalah kurang tidur dari model kerja shift.

Untuk mengatasi efek negatif dari kerja shift, banyak UGD telah menggunakan kerangka pergeseran kasino. Strategi penjadwalan ini dimodelkan berdasarkan teori ritme sirkadian. Teori ini menunjukkan bahwa dorongan untuk tidur paling kuat antara pukul 03.00 dan 05.00 dan bahwa tidur yang diperoleh antara pukul 01.00 dan 06.00, yang digambarkan sebagai periode jangkar, membantu mempertahankan ritme sirkadian, meniru pola tidur yang lebih normal yang membantu meningkatkan waktu pemulihan.

Sementara manfaat model pergeseran kasino telah ditunjukkan terkait kesehatan dan kesejahteraan dokter, ada kesenjangan yang mencolok dalam literatur yang menilai apakah model ini memiliki efek pada aliran pasien. Aliran didefinisikan oleh Royal College of Emergency Medicine sebagai "perjalanan pasien melalui jalur perawatan. Ini harus dianggap sebagai proses 'dari rumah ke rumah', dimulai ketika pasien meminta bantuan dari komunitas atau datang ke penyedia layanan kesehatan. Ini berakhir ketika episode perawatan mereka selesai dan mereka kembali ke rumah atau ke tempat perawatan yang sesuai." Strategi yang dipelajari untuk mengatasi masalah kepadatan dan aliran di UGD termasuk triase dokter, area penilaian cepat, dan penyesuaian jadwal dokter. Mengingat pentingnya aliran pasien untuk fungsi UGD, tujuan kami adalah untuk mengevaluasi dampak uji coba pergeseran kasino terhadap aliran pasien dengan menganalisis data administratif secara retrospektif selama uji coba pergeseran kasino dua bulan.

Bahan dan Metode

Desain/Tempat Penelitian

Unit Gawat Darurat Regional Saint John (SJRH ED) adalah UGD tingkat tersier dengan sensus UGD tahunan sekitar 60.000 pasien. SJRH ED melakukan uji coba "pergeseran kasino" selama dua bulan dari 9 September 2019 hingga 4 November 2019. Di bawah model ini, shift cakupan semalam tradisional delapan jam yang dimulai pada pukul 15.00, 16.00, 18.00, dan 24.00 disesuaikan untuk menyertakan model pergeseran kasino dari dua shift terbagi enam jam untuk cakupan semalam pukul 22.00-10.00 yang dimulai pada pukul 22.00 dan 04.00 selain shift siang dan sore yang dimodifikasi (lihat Tabel 1).

Kami melakukan analisis retrospektif indikator aliran pasien menggunakan data administratif untuk pasien yang datang ke UGD pada malam hari dari pukul 22.00 hingga 10.00. Protokol studi disetujui oleh Dewan Etik Penelitian Horizon Health Network (persetujuan 100909). Kami menyertakan kelompok kontrol dari periode dua bulan sebelum dan sesudah uji coba (Juli 2019-Desember 2019), dan periode enam bulan yang sama pada tahun 2018 (Juli 2018-Desember 2018) dalam analisis data kami.

Populasi Pasien

Kami menyertakan data pasien yang datang pada malam hari ke SJRH ED antara pukul 22.00 dan 10.00 selama periode studi. Kami mengecualikan semua kunjungan yang memiliki data tidak lengkap atau informasi yang hilang terkait variabel yang diminati.

Intervensi

Menggunakan catatan kesehatan elektronik kami, kami dapat mengakses dan mengekspor data untuk kehadiran pasien selama jendela studi. Catatan ini memungkinkan kami untuk mengambil waktu kedatangan pasien, waktu penilaian dokter, waktu keberangkatan, dan jumlah rawat inap. Analisis retrospektif indikator aliran pasien menggunakan data administratif untuk pasien yang datang ke SJRH ED pada malam hari selama periode studi, dibandingkan dengan periode kontrol.

Ukuran Hasil

Indikator aliran pasien primer kami adalah waktu tunggu (WT), lama tinggal (LOS), dan tingkat rawat inap. Kami mendefinisikan WT sebagai waktu dari pendaftaran hingga waktu seorang dokter ditugaskan ke pasien (waktu pintu ke dokter). LOS didefinisikan sebagai waktu dari pendaftaran hingga waktu keluar atau rawat inap di rumah sakit. Terakhir, jumlah pasien yang dirawat di rumah sakit termasuk pasien yang mendaftar antara pukul 22.00 dan 10.00 dan dirawat di rumah sakit selama kunjungan mereka ke UGD.

Analisis Statistik

Dataset dianalisis menggunakan Microsoft Excel untuk menyusun statistik deskriptif median dan rentang interkuartil. Data dianalisis sebagai dua subkumpulan: kunjungan pasien malam hari selama periode intervensi pergeseran kasino (9 September hingga 4 November 2019) dan periode kontrol penjadwalan tradisional (1 Juli hingga 29 Desember 2018, dan 14 Juli hingga 9 September, 4 November hingga 29 Desember 2019). Median WT dan LOS dihitung untuk masing-masing periode ini. Masing-masing kelompok ini kemudian dianalisis lebih lanjut untuk dikorelasikan dengan penjadwalan pergeseran kasino pukul 22.00 hingga 04.00, dan pukul 04.00 hingga 10.00. Jumlah rawat inap pasien dalam setiap pengelompokan luas periode pergeseran kasino versus penjadwalan tradisional dihitung.

Hasil

Sebanyak 19.170 kunjungan pasien selama periode studi ditinjau. Kami mengecualikan semua kunjungan dengan data tidak lengkap dan yang dianggap mengandung kesalahan pencatatan administratif (misalnya WT tercatat lebih besar dari LOS); ini mengakibatkan pengecualian 2.383 kunjungan pasien. Dataset dianalisis sebagai dua subkumpulan: kunjungan pasien malam hari selama periode intervensi pergeseran kasino (2.495 kunjungan pasien), dan periode perbandingan kunjungan pasien malam hari selama penjadwalan tradisional (14.292 kunjungan pasien).

Masing-masing kelompok ini kemudian dibagi lebih lanjut untuk dikorelasikan dengan penjadwalan pergeseran kasino pukul 22.00 hingga 04.00, dan pukul 04.00 hingga 10.00, dan dianalisis untuk periode waktu ini. Dalam periode intervensi pergeseran kasino, ada 2.495 kunjungan (pukul 22.00-04.00: 954 kunjungan, pukul 04.00-10.00: 1.541 kunjungan), dan dalam kelompok perbandingan 14.292 kunjungan (pukul 22.00-04.00: 5.678 kunjungan, pukul 04.00-10.00: 8.614 kunjungan).

Waktu Tunggu (WT)

Median WT secara keseluruhan pada malam hari selama periode intervensi pergeseran kasino adalah 68 menit (IQR 31-154 menit), seperti yang ditunjukkan pada Gambar 1a. Analisis subkelompok pukul 22.00-04.00 dan pukul 04.00-10.00 memiliki median WT masing-masing 92 menit (IQR 30-213 menit) dan 63 menit (IQR 33-123 menit) (Gambar 2a).

Median WT secara keseluruhan dalam periode penjadwalan "normal" perbandingan lebih pendek yaitu 51 menit (IQR 21-104 menit) (Gambar 1a). Dalam analisis subkelompok pukul 22.00-04.00 dan pukul 04.00-10.00, median WT masing-masing adalah 53 menit (IQR 23-131 menit) dan 49 menit (IQR 25-93 menit) (Gambar 2a).

Lama Tinggal (LOS)

Median LOS secara keseluruhan pada malam hari selama periode intervensi pergeseran kasino adalah 217 menit (IQR 132-358 menit), ditunjukkan pada Gambar 1b. Analisis subkelompok pukul 22.00-04.00 dan pukul 04.00-10.00 memiliki median LOS masing-masing 231 menit (IQR 139-427 menit) dan 206 menit (IQR 127-331 menit) (Gambar 2b).

Median LOS pada malam hari dalam kelompok perbandingan normal lebih pendek yaitu 195 menit (IQR 112-336 menit) (Gambar 1b). Analisis subkelompok pukul 22.00-04.00 dan pukul 04.00-10.00 memiliki median LOS masing-masing 220 menit (IQR 122-418 menit) dan 181 menit (IQR 107-208 menit) (Gambar 2b).

Rawat Inap

Ada 332 rawat inap malam hari (166 rawat inap/bulan) selama periode intervensi pergeseran kasino dua bulan: 155 pasien dirawat antara pukul 22.00 dan 04.00, sementara 177 dirawat antara pukul 04.00 dan 10.00. Tingkatnya lebih rendah selama periode kontrol, dengan 1.926 rawat inap malam hari (193 rawat inap/bulan) selama periode perbandingan 10 bulan: 899 pasien dirawat antara pukul 22.00 dan 04.00, sementara 1.027 dirawat antara pukul 04.00 dan 10.00.

Diskusi

Kami menilai dampak yang mungkin dimiliki oleh periode uji coba penjadwalan pergeseran kasino terhadap indikator aliran pasien. WT dan LOS dipilih sebagai indikator aliran pasien karena mudah didefinisikan dan dapat diukur secara andal. Indikator lain seperti tingkat kunjungan kembali dan kepuasan pasien tidak dipelajari karena banyak faktor perancu dan ketidakandalan data deskriptif.

Kami menemukan bahwa median WT dan LOS lebih lama selama periode intervensi pergeseran kasino dengan perbedaan absolut masing-masing 17 menit dan 22 menit. Tingkat rawat inap secara kasar sebanding pada 166 rawat inap/bulan selama periode pergeseran kasino dua bulan dibandingkan dengan 193 rawat inap/bulan selama periode perbandingan penjadwalan normal 10 bulan.

Meskipun hipotesis kami bahwa dengan mempertahankan ritme sirkadian pada dokter yang menangani pergeseran kasino, mereka akan datang pada malam hari merasa lebih segar dan waspada secara kognitif, dan dengan demikian bekerja lebih efisien, kami gagal melihat hal ini diterjemahkan menjadi peningkatan aliran pasien melalui departemen dengan penurunan WT dan LOS. Meskipun hasil kami tidak mendukung hipotesis awal kami dan model pergeseran kasino dikaitkan dengan penurunan yang tidak signifikan secara statistik dalam ukuran aliran pasien, ada beberapa faktor yang mungkin berkontribusi terhadap temuan ini.

Aliran pasien melalui UGD dipengaruhi oleh banyak variabel perancu yang independen dari alur kerja dokter. Di tingkat departemen, kontributor potensial termasuk kekurangan staf, tingkat kedatangan pasien per jam, presentasi pasien kompleks yang membutuhkan lebih banyak masukan dokter, dan presentasi simultan pasien sakit kritis selama periode cakupan dokter tunggal. Faktor ekstra-departemen yang memengaruhi aliran pasien termasuk waktu konsultasi karena keterlambatan spesialis, pasien yang membutuhkan beberapa konsultasi spesialis, keterlambatan dalam mendapatkan investigasi, keterlambatan dalam transfer rawat inap ke unit penerima, dan penampungan pasien yang dirawat di UGD.

Keterbatasan pekerjaan ini termasuk studi yang dilakukan di satu UGD yang membatasi generalisabilitas karena banyak variabel perancu yang disebutkan di atas. Untuk mengurangi hal ini, kami mencoba menggunakan periode waktu yang representatif sebagai kontrol. Analisis subkelompok berdasarkan tingkat triase tidak dilakukan, sehingga kami tidak dapat menyimpulkan dampak penjadwalan pergeseran kasino terhadap pasien dalam setiap Skor Akuitas Triase Kanada (CTAS; kategori 1-5). Akibatnya, kami tidak dapat memastikan apakah peningkatan WT dan LOS seragam di semua kategori CTAS atau apakah periode uji coba mencakup proporsi pasien akuitas tinggi yang lebih tinggi, yang berpotensi bertindak sebagai perancu. Sebagai analisis retrospektif, kami juga tidak dapat menentukan secara konkret faktor apa yang sedang berlangsung di departemen yang dapat berkontribusi terhadap keterlambatan aliran pasien (kompleksitas pasien, keterlambatan konsultasi, keterlambatan investigasi, penampungan pasien yang dirawat, tingkat staf perawat, jumlah peserta didik medis di departemen).

Mengingat efek merugikan yang dimiliki kerja shift terhadap dokter dan prevalensi kelelahan pada populasi ini, penting bagi administrator untuk terus mempertimbangkan alternatif penjadwalan, seperti model pergeseran kasino, yang meminimalkan dampak kurang tidur pada praktisi tetapi mengoptimalkan fungsi departemen dan aliran pasien.

Aliran pasien UGD adalah interaksi kompleks dari beberapa variabel; akan menarik untuk mengamati pengujian fungsi kognitif objektif dari dokter yang bekerja pada pergeseran kasino versus shift malam tradisional untuk menilai bagaimana pemeliharaan periode jangkar diterjemahkan ke dalam fungsi kognitif dan kemampuan pengambilan keputusan. Literatur yang ada tentang penjadwalan pergeseran kasino dalam kedokteran gawat darurat telah berfokus pada dampak perubahan penjadwalan terhadap preferensi dan kesejahteraan dokter. Sejauh pengetahuan kami, ini adalah studi pertama yang meneliti efek jadwal pergeseran kasino terhadap aliran pasien di UGD.

Kesimpulan

Kesimpulannya, studi ini yang melibatkan analisis retrospektif indikator aliran pasien selama periode intervensi pergeseran kasino dua bulan mengungkapkan bahwa WT dan LOS lebih lama dibandingkan dengan periode shift malam tradisional. Aliran pasien di UGD tunduk pada sejumlah variabel kontribusi terlepas dari fungsi kognitif dan kinerja dokter. Pada saat kepadatan UGD menjadi masalah nasional, kita perlu terus melihat strategi penjadwalan yang mengoptimalkan aliran pasien dan produktivitas dengan mempertimbangkan kesejahteraan dokter. Sebagai konsep yang relatif baru dalam penjadwalan kedokteran gawat darurat, model pergeseran kasino memerlukan penyelidikan lebih lanjut tentang dampaknya terhadap aliran pasien dan keselamatan mengingat manfaat kesejahteraan yang diketahui dalam profesi yang rentan terhadap kelelahan. Penelitian di masa depan dapat melihat dampak pada variabel aliran di berbagai subkelompok, seperti berdasarkan CTAS, menormalkan waktu penilaian oleh spesialisasi lain, dan menyesuaikan dengan tingkat staf.