Formulir 1046, Permintaan Slot Transisi NF Dewasa untuk HCS

Formulir 1046, Permintaan Slot Transisi NF Dewasa untuk HCS

Tanggal Efektif: 1/2023

Dokumen: 1046

Tujuan

Formulir 1046 digunakan oleh koordinator Diversi otoritas lokal untuk disabilitas intelektual dan perkembangan (LIDDA) untuk meminta slot transisi fasilitas perawatan (NF) dewasa untuk Layanan Berbasis Komunitas dan Rumah (HCS).

Kapan Harus Disiapkan

Formulir 1046 dilengkapi oleh koordinator Diversi LIDDA untuk meminta slot transisi NF dewasa untuk HCS setelah seseorang yang tinggal di NF menyatakan keinginan untuk pindah ke komunitas dari NF.

Pengiriman

Staf LIDDA harus memindai formulir yang sudah diisi, beserta dokumen pendukung, dan mengirimkannya melalui email aman ke HHSC. Baris subjek harus bertuliskan "Permintaan Slot Transisi NF Dewasa untuk HCS."

Instruksi Rinci

• Tanggal Permintaan — Masukkan tanggal permintaan diajukan ke HHSC.
• Nama LIDDA — Masukkan nama LIDDA yang meminta slot transisi NF dewasa untuk HCS.
• Kode Komponen — Masukkan kode komponen yang ditetapkan untuk LIDDA yang meminta.
• Koordinator Diversi LIDDA — Masukkan nama koordinator Diversi yang mengajukan permintaan.
• Alamat Email Koordinator Diversi LIDDA — Masukkan alamat email koordinator Diversi LIDDA.
• Kode Area dan No. Telepon — Masukkan kode area dan nomor telepon koordinator Diversi LIDDA.
• Nama Orang — Masukkan nama depan dan belakang orang yang dimintakan.
• ID CARE — Masukkan nomor identifikasi Penugasan dan Pendaftaran Klien (CARE) orang tersebut.
• Alamat — Masukkan alamat saat ini orang tersebut.
• Kabupaten Tempat Tinggal — Masukkan kabupaten tempat tinggal saat ini orang tersebut.
• Nama Perwakilan yang Sah — Masukkan nama depan dan belakang perwakilan yang sah, jika ada. Jika tidak ada, centang kotak Tidak Berlaku.
• Tanggal Masuk Fasilitas Perawatan (NF) — Masukkan tanggal orang tersebut masuk ke NF.
• Nomor Medicaid — Masukkan nomor Medicaid orang yang dimintakan.
• Tanggal Lahir — Masukkan tanggal lahir orang tersebut.
• Tanggal Evaluasi PASRR (PE) — Masukkan tanggal Evaluasi Pemeriksaan Pra-Masuk dan Tinjauan Penghuni (PASRR) orang tersebut.
• Layanan waiver yang diterima saat ini — Centang kotak yang sesuai untuk menunjukkan program waiver saat ini orang tersebut, jika ada.

Dengan mengirimkan formulir ini ke HHSC, LIDDA menyatakan bahwa permintaan ini untuk seseorang yang memenuhi kriteria berikut:

• Orang tersebut berusia setidaknya 21 tahun;
• Orang tersebut saat ini tinggal di NF;
• Orang tersebut telah menyatakan keinginan untuk tinggal di lingkungan komunitas; dan
• Belum lewat 30 hari pertama setelah masuk, jika orang tersebut masuk NF untuk tujuan rehabilitasi.

• Komentar — Masukkan informasi relevan. Ini bukan bidang wajib, tetapi membantu dalam berkomunikasi dengan HHSC.
• Tanda Tangan Koordinator Diversi dan Tanggal — Koordinator Diversi menandatangani formulir dan memasukkan tanggal. Bagian terakhir hanya untuk penggunaan HHSC.
• Tanggal dan waktu permintaan diterima — Staf HHSC memasukkan tanggal dan waktu.
• Tanda Tangan Peninjau dan Tanggal — Peninjau menandatangani formulir dan memasukkan tanggal.