2019-02-15_FormTemplatePengisianLHULingkupDental.xls

Laporan Hasil Uji Kesesuaian Pesawat Sinar-X Radiografi Gigi

Data Administrasi

Pemilik:

Nomor izin pesawat:
Instansi:
Alamat:
Lokasi unit:

Penguji Berkualifikasi:

Instansi:
Nama personil penguji:
Tanggal uji:
Nomor Laporan Hasil Uji:

Pesawat Radiografi Gigi

Data Konfigurasi Pesawat

Jenis pesawat radiografi gigi: Intraoral, Panoramic, Cephalometric

Jenis reseptor citra: Film, CR, DR

Generator dan Panel Kendali

Pabrikan/merk:
Model/tipe:
Nomor seri:
Tahun pembuatan:
Tipe pulsa generator:
mA kontinu: mA Duty-cycle

Wadah Tabung Sinar-X

Pabrikan/merk:
Model/tipe:
Nomor seri:
Filter Bawaan: mmAl, Tambahan: mmAl

Tabung Insersi

Pabrikan/merk:
Model/tipe:
Nomor seri:
Ukuran titik fokus: Kecil: mm, Besar: mm
Kondisi maksimum: kV, mA, s, mAs

Data Uji Teknis

Kolimasi Berkas Cahaya (Cephalometric)

Selisih Lapangan Kolimasi dan Sinar-X

Tepi	D Area cahaya (cm)	D Area sinar-X (cm)	D (%SID)	Nilai lolos uji
1				D ≤ 1% SID
2
3
4

Keterangan: Sesuai/Tidak Sesuai

Kolimasi Berkas Sinar-X

Pesawat Intraoral

Parameter	Jarak (cm)	Nilai lolos uji
Diameter/diagonal maksimum berkas sinar-X		Diameter/diagonal maksimum ≤ 60 mm
Diameter/diagonal maksimum ujung aplikator (konus)		Dimensi berkas < dimensi ujung konus
Jarak titik fokus ke kulit pasien [Panjang konus] (SSD) a) pada kV =60 kV		SSD ≥ 100 mm
b) pada KV > 60 kV		SSD ≥ 200 mm

Keterangan untuk uji kolimasi: masukkan jarak diameter konus ke CR (konus harus menempel), harus tdk ada jarak antara konus dengan screen film, apabila ada jarak masukkan perkiraan jaraknya. Sesuai/Tidak Sesuai

Pesawat Cephalometric (non-LBC)

Dimensi Berkas Sinar-X

Parameter	Lebar (X) (cm)	Tinggi (Y) (cm)	Nilai lolos uji
Dimensi berkas sinar-X			Dimensi maksimum ≤ dimensi film; Sesuai/simetris dengan film-support
Dimensi reseptor citra [Film/CR/DR]

Keterangan: Sesuai/Tidak Sesuai

SSD

Parameter	Jarak (cm)	Nilai lolos uji
Jarak titik fokus ke posisi mid sagital (SSD)		SSD ≥ 1500 mm
Jarak titik fokus ke reseptor citra (SID)

Keterangan: Sesuai/Tidak Sesuai

Pesawat Panoramic

Dimensi Berkas Sinar-X (Kolimator Sekunder)

Penandaan	Ya	Tidak	Nilai lolos uji
Apakah terdapat penanda lapangan sinar-X pada permukaan reseptor citra (slot)?			Dimensi berkas sinar-X di depan slIt (sisi pasien) ≤ dimensi film
Apakah berkas sinar-X jatuh tepat pada penanda?

Jarak	Ukuran (cm)	Nilai lolos uji
Jarak titik fokus ke permukaan slot		Dimensi berkas sinar-X pada reseptor citra (sisi film) ≤ dimensi film Panoramic
Jarak titik fokus ke reseptor citra (SID)

Dimensi	Lebar (cm)	Tinggi (cm)	Nilai lolos uji
Dimensi SLIT (penanda)			Berkas sinar-X sesuai/ simetris dengan dimensi slot dan film
Dimensi berkas sinar-X di depan slIt
Dimensi reseptor citra [film/CR/DR]
Dimensi berkas sinar-X pada reseptor citra

Keterangan: Sesuai/Tidak Sesuai

Kombinasi Pesawat Panoramic dan Cephalometric

Parameter	Interlock		Nilai lolos uji
	Ya	Tidak
Penyesuaian area kolimasi berkas sinar-X pada pesawat Panoramic terhadap variasi area target pada Image Receptor dari pesawat Cephalometric			Tersedia interlock

Keterangan: Sesuai/Tidak Sesuai

Generator dan Tabung Sinar-X

Akurasi Tegangan

Pengaturan	kV hasil ukur	Kesalahan relatif (%)	Nilai lolos uji (%)
kV	mA	Waktu (s)
			D ≤ 6%

Keterangan: Jarak detektor dari titik fokus (SDD) = ..... cm. Sesuai/Tidak Sesuai

Akurasi Waktu

Pengaturan	Waktu hasil ukur (s)	Kesalahan relatif (%)	Nilai lolos uji (%)
kV	mA	Waktu (s)
			D ≤ 10%

Keterangan: Sesuai/Tidak Sesuai

Linearitas Output

Pengaturan				Kerma udara hasil ukur (mGy)	Kerma udara normalisasi (mGy/mAs)
kV	mA	Waktu (s)	mAs

Koefisien linearitas (CL)

Nilai lolos uji: 0.100

Keterangan: Jarak detektor dari titik fokus (SDD) = ..... cm. Sesuai/Tidak Sesuai

Reproduksibilitas

Pengaturan			Hasil pengukuran
kV	mA	Waktu (s)	kV	Waktu (s)	Kerma udara (mGy)

Rerata: Standar deviasi: Koefisien variasi (CV):

Nilai lolos uji: 0.050, 0.050, 0.050

Keterangan: Jarak detektor dari titik fokus (SDD) = ..... cm. Sesuai/Tidak Sesuai

HVL

Langsung dari Alat Ukur

Pengaturan	HVL hasil ukur (mmAl)	Nilai lolos uji
kV	mA	Waktu (s)
				≥ 1,5 mmAl (Intraoral) dan ≥ 2,1 mmAl (Pan./Ceph.) pada 70 kVp

Keterangan: Sesuai/Tidak Sesuai

Intra Oral

kVp	HVL (mmAl)
60	≥ 1,5
70	≥ 1,5
80	≥ 2,3
90	≥ 2,5

Panoramic & Cephalometric

kVp	HVL (mmAl)
60	≥ 1,8
70	≥ 2,1
80	≥ 2,3
90	≥ 2,5
100	≥ 2,7
110	≥ 3,0
120	≥ 3,2

Kebocoran Wadah Tabung

kV max: mA max: mA kontinu: kV setting: mA setting:

Intraoral

Lokasi	SDD (cm)	mGy	Waktu (s)	mGy/s
1. Samping Kanan
2. Depan
3. Samping Kiri
4. Belakang
5. Atas

mGy/jam maksimum pada 1 m: Nilai lolos uji (mGy/jam pada 1 m): 0.250

Keterangan: Sesuai/Tidak Sesuai

Panoramic/Cephalometric

Lokasi	SDD (cm)	mGy	Waktu (s)	mGy/s
1. Kanan
2. Bawah
3. Kiri
4. Belakang

mGy/jam maksimum pada 1 m: Nilai lolos uji (mGy/jam pada 1 m): 1.000

Keterangan: Sesuai/Tidak Sesuai

Informasi Dosis Pasien

Intraoral

No	Pengaturan			Kerma udara (mGy)
	kV	mA	Waktu (s)	SDD (cm)
1
2
3

Keterangan:

Panoramic

No	Pengaturan			Tinggi slit (cm)
	kV	mA	Waktu (s)	SDD (cm)
1
2
3

Keterangan: tinggi slit disini adalah mengacu pada berkas x-ray, bukan fisik slit

Cephalometric

No	Pengaturan			Kerma udara (mGy)
	kV	mA	Waktu (s)	SDD (cm)
1
2
3

Keterangan:

Paparan Radiasi Hambur

Ruang Penyinaran

Lokasi Pengukuran Dinding	Paparan (uGy/jam)
Posisi: Panjang: m, Lebar: m, Tinggi: m, set kV: , set mAs:
Nama ruang:
Tebal dinding: Kanan: cm, Kiri: cm, Depan: cm, Belakang: cm, Atas: cm, Bawah: cm

Denah:

Catatan: Gunakan fantom atau air dalam ember/galon sebagai penghambur. Gunakan faktor eksposi klinis maksimum, misal Lumbal lateral. Pengukuran 30 cm dari sisi luar tembok ruang penyinaran.