ASU123 - Catatan Studi Koli dan Konsep Kunci

Nomor Klaim: ______________

Nomor Masuk Pasien / IP / MRD: ______________

Kepada: (Nama Rumah Sakit & Alamat) ______________

Yth. Bapak/Ibu,

Perihal: OTORISASI KEPADA STAR HEALTH AND ALLIED INSURANCE CO. LTD.

Saya telah menjalani perawatan untuk ______________ dari tanggal ________/________/________ sampai ________/________/________ di rumah sakit Anda.

Dengan ini saya memberi otorisasi kepada Star Health and Allied Insurance Company Ltd. dan perwakilannya, sebagai penyedia asuransi kesehatan saya, untuk meminta informasi/rekam medis apa pun dari Anda atau dari dokter yang telah merawat saya sehubungan dengan penyakit dan perawatan di atas.

Apabila mereka meminta informasi/rekam medis/berkas rawat inap, mohon dipenuhi.

Terima kasih,

Hormat saya,

(Tanda Tangan Pemohon)

Alamat Tertanggung: ______________

Tanggal: ________/________/________

Tempat: ______________