Formulir Permintaan Slot Cadangan (DD Waiver)

Formulir Permintaan Slot Cadangan Pengecualian Cacat Perkembangan (DD Waiver)

Seseorang dapat mengakses slot cadangan untuk beralih dari satu pengecualian DD ke pengecualian DD lainnya guna mengakses layanan yang dibutuhkan.

Nama Individu:

________________

Nomor Medicaid Individu:

________________

Tanggal Lahir Individu:

________________

Lembaga Layanan Masyarakat:

________________

Koordinator Dukungan yang Melengkapi Permintaan:

________________

Email Koordinator Dukungan:

________________

Nomor Telepon Koordinator Dukungan:

________________

Tanggal Permintaan Diselesaikan:

Klik di sini untuk memasukkan tanggal.

Direktur Layanan telah meninjau dan setuju dengan permintaan ini:

Ya ☐ / Tidak ☐

Pengecualian saat ini:

Pilih item.

Daftar layanan yang saat ini diterima oleh individu:

________________

Pengecualian yang diminta:

Pilih item.

Daftar layanan dalam pengecualian yang diminta yang dibutuhkan individu:

________________

Tanggal target untuk inisiasi layanan:

________________

Jelaskan perubahan dalam kebutuhan penilaian individu, sebagaimana didokumentasikan dalam catatan individu, yang memerlukan layanan yang tidak tersedia dalam pengecualian saat ini atau melalui sumber alternatif:

________________

Harap kirimkan formulir ini kepada otoritas terkait melalui email aman.

Panduan Regulasi dan Kebijakan

Penugasan slot cadangan dikelola oleh otoritas terkait. Apabila lembaga layanan tidak memiliki slot yang tersedia melalui pengurangan, daftar kronologis individu yang membutuhkan slot cadangan akan dipelihara dan diperbarui secara berkala oleh otoritas terkait melalui kontak dengan lembaga layanan yang bertanggung jawab atas individu dalam daftar.

Slot yang kosong akan ditugaskan oleh otoritas terkait setelah tinjauan dan rekomendasi dari komite penugasan slot setempat/regional.

Individu dan keluarga/pengasuh, jika berlaku, berhak mengajukan banding atas penerapan kriteria cadangan terhadap keadaan mereka sesuai dengan peraturan yang berlaku. Semua permintaan banding harus disubmit ke lembaga yang berwenang.

Informasi tambahan tentang slot cadangan dapat ditemukan dalam peraturan pengecualian DD di bagian yang relevan.

Tanggal versi: 15 September 2021